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淺談風濕免疫疾病及常見疑問
風濕過敏科 翁嘉澤醫師
    一般所謂的風濕病,乃是一個廣義的綜合名詞。舉凡發生在骨骼、肌肉、肌腱、韌帶或關節內等處的各種疼痛或僵硬,都可涵蓋在內。病患因某個部位的關節痛來就診時常會自述得到風濕病,可見關節痛等同於風濕病的觀念深植人心。事實上,關節痛可由上述肌肉、肌腱、韌帶等各種關節腔外的「軟組織」(關節周圍尤其多)而非關節腔內本身的病變所造成。對風濕科醫師而言,首要之務便是區分關節痛是源自於關節腔內軟、硬骨的病變、滑膜發炎所造成的關節炎,或僅是關節旁軟組織的疼痛—軟組織風濕病,因為長期慢性的關節炎會造成關節的變形,影響日後的生活行動,故早期診斷早期治療非常重要。

軟組織風濕病
    軟組織風濕病常是因長時間工作姿勢不良或職業上須重複某些動作而發生腰酸背痛或關節周圍的疼痛,這種非關節炎的關節痛主要的特色是有局部的壓痛點,外觀通常無腫脹或變形,也就是俗稱的「筋痛」。常見的有「板機指」、手腕肌腱滑膜發炎的「媽媽手」、「網球肘」、「高爾夫球肘」、肩膀肌腱發炎所引起的旋轉袖肌腱炎,以及背部肌肉勞累或反覆受傷所導致之肌筋膜疼痛症等。這些疾病除了服用非類固醇消炎止痛藥外,亦可考慮由醫師局部注射類固醇以得到迅速改善。

關節炎
    真正的關節炎是指關節腔內的滑膜發炎、軟骨退化等病變,其疼痛常較為深處且從各個方向按壓皆會引發疼痛,關節也常有腫脹或積水的情形,發炎日久甚至可導致關節破壞變形。關節炎可約略區分為晶體引發(如痛風)、感染性、類風濕性(或自體免疫疾病相關的)關節炎、血清陰性脊椎關節病變(如僵直性脊椎炎)及退化性關節炎。以下謹就門診病患常見關節炎及相關疑問加以說明:

在檢驗所抽血發現尿酸稍高,我常常關節痛是不是痛風?
    高尿酸血症(血中尿酸濃度升高)並不等於痛風,高尿酸血的病人中只有百分之五至十八的人會於數年內發生第一次的痛風。典型的痛風常在清晨發作,尤其是在喝酒、大吃大喝或白天長時間運動(如登山)之後,發作關節有明顯的發炎反應:紅、腫、熱、痛,二十四小時內達到發炎的最高峰,通常於一星期內逐漸恢復(甚至不需要治療)。好發位置依序為大腳趾關節(百分之六十以上病人首次發作於大腳趾關節)、足背、腳踝、膝關節、手肘及手部關節等。較常發生於20歲以上男性及60歲以上女性,男性多於女性,停經前婦女一般很少高尿酸血症故幾乎不會有痛風。故關節處若無上述紅、腫、熱、痛同時存在的情形,痛風的可能性就不高了。

血中尿酸值在正常範圍,醫師卻說我是痛風發作,真的嗎?
    痛風正在發作時有近三成患者去抽血所測得的尿酸值會是正常。即使平時高尿酸血的病人於痛風發作期間血中尿酸濃度也可能會稍降,故此時的數值並不能代表其平時的血中尿酸濃度。急性痛風可完全根據臨床症狀做診斷,至於平時的血中尿酸值則可作為一項佐證,依此決定是否需要長期服用降尿酸藥物或先以低普林飲食控制血中尿酸濃度。

早上起床手指關節酸痛僵硬,但活動活動幾分鐘後就改善了,健康檢查時發現血中類風濕因子(RF或RA)陽性,我得了類風濕性關節炎嗎?
    類風濕性關節炎是一種原因不明的自體免疫疾病,目前診斷是根據美國風濕病學會所訂定的七項診斷要件:(1)晨間關節僵硬超過1小時;(2)三個以上的關節區域發炎;(3)手部關節的關節炎;(4)左右對稱的關節炎;(5)出現皮下類風濕性結節;(6)血清中類風濕因子陽性;(7)X光檢查關節處出現骨頭邊緣侵蝕或關節周邊骨質疏鬆的變化;第一至第四項症狀須持續六週以上。當患者符合四項以上的要件即可診斷為類風濕性關節炎。值得一提的是,正常健康的一般大眾中有約百分之五的人會出現類風濕因子陽性的現象,且年紀越大陽性的機率越高;此外,有不少疾病也會呈現類風濕因子陽性,如慢性B、C型肝炎、肺結核、各種細菌、病毒、寄生蟲的感染等。由此可知,類風濕性關節炎的診斷是根據臨床症狀(慢性對稱性多發性關節炎),不能光從抽血檢查的類風濕因子陽性便逕自下診斷。上述可於幾分鐘內就改善的晨間關節僵硬的現象,大都可歸類為軟組織風濕病。但若類風濕因子數值非常高,則必須留意日後發展為類風濕性關節炎的可能性;類風濕性關節炎的初期常無法完全符合上述診斷要件而被暫時診斷為原因不明的關節炎,此時近年發展出來的抗CCP抗體的檢測可篩檢出日後可能發展為類風濕性關節炎的病人,唯此項檢查為自費項目。

四十多歲的婦女多處遠端及近端指間關節呈現腫大,除早晨酸痛僵硬外,常感覺整日關節僵硬,無法緊緊握拳,很擔心自己是不是得了類風濕性關節炎。
    類風濕性關節炎在台灣盛行率約百分之0.5,患者以女性為主(女男比約4比1),各年齡層均可能發生,但以30至50歲發病最多。退化性關節炎除了常見的膝關節退化外,指間關節也會發生,與類風濕性關節炎不同的是:手部退化性關節炎會侵犯遠端指間關節(類風濕性關節炎則不會),且其關節外觀的腫大是骨質增生(俗稱長骨刺)的結果,而非如類風濕性關節炎的滑膜發炎腫脹積水,故醫師可根據觸診及X光檢查區分二者的不同,儘早對症下藥。

我年紀輕輕卻常常覺得腰酸背痛,這是僵直性脊椎炎嗎?
    僵直性脊椎炎發生於十幾至二十幾歲的年輕人,男女比約3比1,超過九成的僵直性脊椎炎患者帶有HLA-B27基因,主要特徵為骨盆的薦腸骨關節發炎(需X光或電腦斷層、磁振照影等檢查證實)導致漸進性的慢性下背痛及僵硬,晨間下背僵硬疼痛常於活動後獲得改善,與一般過度勞動、姿勢不良或運動傷害造成的越活動越疼痛有所不同。此外,僵直性脊椎炎的下背痛常讓病人清晨痛醒,或常合併有臀部左右交替疼痛的現象。有些病人會併發著骨點發炎(如腳後跟的阿基里斯肌腱腫痛)、眼球之急性葡萄膜炎/虹彩炎或下肢大關節如膝、踝關節的發炎腫脹。

自體免疫性蕁麻疹
蕁麻疹幾乎天天發作,可是抽血檢查過敏原都是陰性,我到底對什麼東西過敏?
    過去慢性(病程超過六週以上)蕁麻疹患者中有八九成找不到外來過敏原而被視為具有「特發性」,目前的研究顯示,大部分的患者是因為體內自行產生某種特殊的抗體(自體抗體)扮演著如同外來過敏原的角色,直接刺激過敏細胞而造成蕁麻疹。雖然發病原因不明也無法預知何時此種體質會消失,但因著對這種疾病更多的了解,可以免去患者四處求醫,盲目禁食多種食物而無確實療效。大部分的患者可藉規則服用足夠劑量的抗組織胺而得到良好控制。

    總之,關節痛需先確定是關節炎亦或是軟組織風濕病,風濕免疫科醫師可依據每種關節炎的特徵:急性或慢性發作、侵犯關節數目的多寡、關節處有無紅腫熱痛、是否影響脊椎等特徵,同時考慮病人的年紀、性別等因素後,做一初步診斷,最後加上抽血檢查發炎指數、類風濕因子、HLA-B27基因及X光影像等檢查做最後的確診。目前新藥的發展日新月異,過去醫師們束手無策、難以治療的慢性關節炎已有很好的治療成效,故正確診斷出可能破壞關節造成關節變形的慢性關節炎更顯重要。